دارودرمانی هدفمند (Targeted Therapy) به دسته‌ای از درمان‌های سرطان گفته میشود که به جای اثرگذاری عمومی روی کل بدن، بر ویژگی‌های خاص سلولهای سرطانی تمرکز می‌کنند. در دارودرمانی هدفمند سرطان پستان، داروها به گونه‌ای طراحی شده‌اند که مستقیماً سلولهای سرطانی را هدف قرار دهند و به پروتئین‌ها یا مسیرهای خاصی در سلول متصل شوند که رشد، گسترش، بقا و عمر طولانی‌تر سلولهای سرطانی را کنترل می‌کنند.
برخی از داروهای هدفمند، مثل آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، علاوه بر اینکه سلولهای سرطانی را هدف قرار میدهند، سیستم ایمنی بدن را هم تقویت می‌کنند و به نوعی شبیه درمان ایمنی (ایمونوتراپی) عمل می‌کنند.
این داروها مانند شیمی درمانی وارد جریان خون می‌شوند و تقریبا به تمام نقاط بدن می‌رسند. همین امر باعث میشود که در برابر سرطان‌هایی که به نقاط دوردست بدن گسترش یافته‌اند عملکردی مناسب داشته باشند. داروهای هدفمند گاهی اوقات حتی زمانی که داروهای شیمی درمانی موثر نیستند، موفق عمل می‌کنند. برخی از داروهای هدفمند میتوانند به عملکرد بهتر انواع دیگر درمان نیز کمک کنند.
انواع مختلفی از داروهای درمان هدفمند در درمان سرطان پستان استفاده میشود.
درمان هدفمند برای سرطان پستان HER2 مثبت
حدود 15 تا 20 درصد از سرطان‌های پستان، HER2 مثبت هستند. HER2 یک گیرنده پروتئینی روی سلول است که رشد و تقسیم سلولها را کنترل میکند. وقتی سلول سرطانی، تعداد زیادی از این گیرنده را در سطح خود داشته باشد، تمایل آن به رشد، تهاجم و گسترش، سریع‌تر از حالتی است که سرطان پستان، HER2 منفی باشد.
خوشبختانه، انواع مختلفی از داروها ساخته شده‌اند که میتوانند پروتئین HER2 را هدف قرار داده و در درمان هدفمند سرطان پستان HER2 مورد استفاده قرار گیرند.
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، پروتئین‌هایی از سیستم ایمنی هستند که به‌طور خاص برای اتصال به یک هدف مشخص طراحی شده‌اند. در سرطان پستان HER2 مثبت، این آنتی‌بادی‌ها به پروتئین HER2 روی سلولهای سرطانی متصل می‌شوند و میتوانند رشد سلولهای سرطانی را متوقف کنند. در ادامه، با انواعی از داروهایی که به عنوان آنتی‌بادی‌های مونوکلونال در درمان سرطان مورد استفاده قرار می‌گیرند آشنا خواهید شد.
- تراستوزوماب (هِرسِپتین): تراستوزوماب برای درمان سرطان در مراحل اولیه و پیشرفته استفاده میشود. این دارو اغلب همراه با شیمی درمانی تجویز میشود، اما ممکن است به‌تنهایی نیز تجویز شود (به‌ویژه زمانی که قبلا شیمی درمانی به‌تنهایی در روند درمان استفاده شده باشد). این دارو معمولاً به دو شکل استفاده میشود: قبل از جراحی (درمان نئواجوانت) یا بعد از جراحی (درمان کمکی) برای سرطان پستان اولیه، که دوره درمان آن معمولاً ۶ ماه تا یک سال است. در سرطان پیشرفته، درمان تا زمانی ادامه می‌یابد که دارو مؤثر باشد. این دارو به صورت تزریق وریدی (IV) تجویز میشود.
علاوه بر این، تراستوزوماب ممکن است بصورت ترکیبی با هیالورونیداز (هرسپتین هیلکتا)، از طریق تزریق زیرجلدی استفاده شود و طی چند دقیقه به زیر پوست تزریق گردد. این نوع درمان، کمک میکند دارو سریع‌تر و راحت‌تر در بافت زیر پوست نفوذ کند، بنابراین تزریق کوتاه‌تر و راحت‌تر انجام میشود.
- پِرتوزوماب (پِرژِتا): این آنتیبادی مونوکلونال علیه HER2 میتواند همراه با تراستوزوماب و شیمی‌درمانی، قبل یا بعد از جراحی برای درمان سرطان پستان در مراحل اولیه یا برای درمان سرطان پیشرفته تجویز شود. دارو به صورت تزریق وریدی (IV) داده میشود.
- تزریق تراستوزوماب، پرتوزوماب و هیالورونیداز (فسگو): فسگو ترکیبی از این داروها است که به صورت تزریق زیر جلدی (زیر پوست) طی چند دقیقه انجام میشود.
- مارگتوکسیماب (مارژنزا): این آنتی بادی مونوکلونال HER2 را میتوان به همراه شیمی درمانی برای درمان سرطان پستان HER2 پیشرفته استفاده کرد. معمولاً مصرف مارگتوکسیماب پس از آن انجام میشود که بیمار حداقل از دو داروی دیگر هدف‌گیرنده HER2 استفاده کرده باشد. دارو به صورت تزریق وریدی (IV) تجویز میشود.
کونژوگه‌های آنتی بادی-دارو (ADC)
کونژوگه آنتیبادی-دارو، ترکیبی از آنتیبادی مونوکلونال و داروی شیمی‌درمانی قوی است. این استفاده از این ترکیب، آنتیبادی ضد HER2 با اتصال به پروتئین HER2 روی سلولهای سرطانی، مانند یک راهنمای دقیق عمل میکند و داروی شیمی‌درمانی را مستقیماً به سلولهای سرطانی منتقل می‌نماید. انواعی از این نوع دارو عبارتند از:
- آدوتراستوزوماب امتانسین (کادسیلا): این داروی ترکیبی آنتیبادی-دارو، آنتیبادی HER2 را به داروی شیمی‌درمانی امتانسین، که مشابه پاکلیتاکسل است، متصل میکند. این دارو میتواند بعد از جراحی در زنانی که هنوز تومور باقی مانده یا برای درمان سرطان پیشرفته‌ای که قبلاً با تراستوزوماب و شیمی‌درمانی درمان شده‌اند، استفاده شود. کادسیلا به صورت تزریق وریدی داده میشود.
- فام-تراستوزوماب دروکستکان (انهرتو): این داروی ترکیبی آنتیبادی-دارو، آنتیبادی HER2 را به داروی شیمی‌درمانی دروکستکان، که مشابه ایرونوتکان است، متصل میکند. این دارو میتواند به‌طور مستقل برای درمان سرطان پستانی که با جراحی قابل برداشتن نیست یا به سایر نقاط بدن گسترش یافته (متاستاز داده) استفاده شود. معمولاً مصرف Enhertu پس از آن انجام میشود که بیمار حداقل از یک داروی هدفمند ضد HER2 دیگر استفاده کرده باشد. دارو به صورت تزریق وریدی (IV) تجویز میشود. فام-تراستوزوماب دروکستکان همچنین برای درمان سرطان پستان با سطح پایین HER2 که با جراحی قابل برداشتن نیست یا به سایر بخش‌های بدن سرایت کرده است، قابل استفاده است. معمولاً این دارو پس از انجام شیمی‌درمانی یا در صورتی که سرطان ظرف شش ماه پس از پایان شیمی‌درمانی کمکی دوباره عود کند، تجویز میشود.
مهارکننده های کیناز
HER2 یک پروتئین از نوع کیناز است. کینازها پروتئین‌هایی در سلول هستند که به طور طبیعی پیام‌های رشد و تقسیم سلولی را منتقل می‌کنند. داروهایی که فعالیت کینازها را مسدود می‌کنند، به عنوان مهارکننده‌های کیناز شناخته می‌شوند.
- لاپاتینیب (تایکِرب): لاپاتینیب برای درمان سرطان پیشرفته استفاده شده و قرصی است که روزانه مصرف میشود. این دارو معمولاً همراه با تراستوزوماب و داروی شیمی‌درمانی کپسیتابین تجویز می‌گردد.
- نراتینیب (نرلینکس): نراتینیب یک مهارکننده کیناز است که به صورت قرص خوراکی روزانه مصرف میشود. این دارو برای درمان سرطان پستان در مراحل اولیه، پس از یک سال درمان با تراستوزوماب، تجویز شده و معمولاً به مدت یک سال ادامه می‌یابد. همچنین میتوان نراتینیب را همراه با داروی شیمی‌درمانی کپسیتابین برای درمان بیماران مبتلا به بیماری متاستاتیک استفاده کرد، معمولاً پس از آنکه حداقل دو داروی هدفمند ضد HER2 دیگر امتحان شده باشند.
- توکاتینیب (توکیسا): توکاتینیب یک مهارکننده کیناز است که معمولاً دو بار در روز به صورت قرص خوراکی مصرف میشود. این دارو برای درمان سرطان پستان پیشرفته، پس از آنکه بیمار حداقل یک داروی هدفمند ضد HER2 را دریافت کرده باشد، استفاده میشود و معمولاً همراه با تراستوزوماب و داروی شیمی‌درمانی کپسیتابین تجویز می‌گردد.
درمان هدفمند برای سرطان‌های گیرنده هورمونی (ER و PR) مثبت
حدود سه مورد از چهار مورد سرطان پستان، گیرنده‌های هورمونی استروژن یا پروژسترون مثبت دارند. در زنان مبتلا به این نوع سرطان‌ها، هورمون‌درمانی معمولاً مؤثر است. برخی داروهای هدفمند میتوانند اثر هورمون‌درمانی را افزایش دهند، هرچند ممکن است با عوارض جانبی اضافی همراه باشند. این داروها عبارتند از:
مهارکننده‌های CDK4/6
پالبوسیکلیب (ایبرانس)، ریبوسیکلیب (کیسکالی) و آبماسیکلیب (ورزنیو) داروهایی هستند که پروتئینهای خاصی در سلولهای سرطانی را مسدود می‌کنند و باعث توقف رشد و تقسیم سلولها می‌شوند. این داروها برای زنان مبتلا به سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی تأیید شده و به صورت قرص، معمولاً یک یا دو بار در روز مصرف می‌شوند. روش‌های مختلفی برای استفاده از این داروها وجود دارد و انتخاب آنها بسته به شرایط بیمار و برنامه درمانی پزشک متفاوت است.
- هر یک از این داروها را میتوان همراه با یک مهارکننده آروماتاز یا فولوسترانت به زنان مبتلا به سرطان پیشرفته که یائسگی را پشت سر گذاشته‌اند تجویز کرد.
- همچنین، این داروها میتوانند همراه با فولوسترانت یا مهارکننده آروماتاز برای زنان در دوران پیش‌یائسگی (قاعدگی منظم و تخمدان‌ها فعال، اما همراه با نوسانات و کاهش سطح هورمونی) یا تقریباً یائسه با قاعدگی منظم تجویز شوند. در این حالت، زنان باید از داروهایی مانند آنالوگ‌های هورمون آزادکننده هورمون لوتئینی‌کننده (LHRH) استفاده کنند تا تولید استروژن در تخمدان‌ها متوقف شود یا تخمدان‌ها با جراحی خارج شوند..
- آبماسیکلیب همچنین میتواند به تنهایی در زنان مبتلا به سرطان پستان پیشرفته که قبلاً تحت درمان هورمون‌درمانی و شیمی‌درمانی قرار گرفته‌اند، استفاده شود.
- برای زنان مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه که به گره لنفاوی گسترش یافته است و شانس بالایی برای عود پس از جراحی دارد، آبماسیکلیب میتواند به عنوان درمان کمکی همراه با تاموکسیفن یا AI تجویز شود. این داروها معمولا به مدت دو سال مصرف می‌شوند.
شایع‌ترین عوارض جانبی این داروها کاهش تعداد سلولهای خونی و خستگی است. تهوع و استفراغ، زخم‌های دهان، ریزش مو، اسهال و سردرد عوارض جانبی نادرتر این داروها هستند. تعداد بسیار کم گلبول‌های سفید میتواند خطر ابتلا به عفونت جدی را افزایش دهد. یک عارضه جانبی نادر اما تهدید کننده، التهاب ریه‌ها می‌باشد که به آن بیماری ریه بینابینی پنومونیت نیز می‌گویند.
مهارکننده‌های mTOR
mTOR نوعی پروتئین است که به طور طبیعی به رشد و تقسیم سلولها کمک میکند. اورولیموس (Afinitor) یک داروی هدفمند است که فعالیت پروتئین mTOR را مهار میکند. این دارو میتواند از تشکیل رگ‌های خونی جدید در تومورها جلوگیری کرده و رشد آنها را محدود کند. علاوه بر این، به نظر می‌رسد این دارو اثر داروهای هورمون‌درمانی را نیز تقویت میکند. اورولیموس به صورت قرص خوراکی و یک بار در روز مصرف میشود.
اورولیموس برای زنانی که یائسگی را پشت سر گذاشته‌اند و به سرطان پستان پیشرفته با گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی مبتلا هستند، استفاده میشود. این دارو معمولاً همراه با مهارکننده آروماتاز اگزمستان (آروماسین) برای زنانی تجویز میشود که سرطان آنها در حین درمان با لتروزول یا آناستروزول رشد کرده یا ظرف مدت کوتاهی پس از توقف این درمان‌ها مجدداً شروع به رشد کرده است. همچنین ممکن است اورولیموس با فولوسترانت، یک داروی هورمون‌درمانی، مورد استفاده قرار گیرد.
عوارض جانبی رایج اورولیموس شامل زخم‌های دهان، بثورات پوستی، اسهال، حالت تهوع، احساس ضعف یا خستگی، کاهش شمارش خون، تنگی نفس و سرفه می‌باشد. همچنین این دارو میتواند سطح چربی خون (کلسترول و تری‌گلیسیرید) و قند خون را افزایش دهد، بنابراین پزشک عملکرد خون را به طور منظم بررسی میکند. اورولیموس ممکن است خطر ابتلا به عفونت‌های جدی را نیز افزایش دهد، از این رو پایش دقیق توسط پزشک ضروری است.
مهارکننده PI3K
آلپلیسیب (پیکرِی) یک داروی هدفمند است که شکل خاصی از پروتئین PI3K را در سلولهای سرطانی مهار میکند و در نتیجه رشد سلولهای سرطانی متوقف میشود. این دارو به صورت قرص و یک بار در روز مصرف میشود.
این دارو برای درمان زنان یائسه مبتلا به سرطان پستان پیشرفته با گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی که دارای جهش ژن PIK3CA هستند و سرطان آنها در طول یا پس از درمان با مهارکننده‌های آروماتاز رشد کرده است، همراه با فولوسترانت تجویز میشود. حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد از سرطان‌های پستان دارای جهش در ژن PIK3CA هستند و پزشک قبل از شروع درمان، خون یا نمونه تومور را برای این جهش بررسی میکند.
عوارض جانبی رایج آلپلیسیب شامل بثورات پوستی، افزایش سطح قند خون، علائم مشکلات کلیوی، کبدی یا پانکراس، اسهال، کاهش شمارش سلولهای خونی، حالت تهوع و استفراغ، خستگی، کاهش اشتها، زخم‌های دهان، کاهش وزن، سطح پایین کلسیم، مشکلات انعقاد خون و ریزش مو است. واکنش‌های پوستی شدید، مانند بثورات همراه با لایه‌برداری و تاول نیز ممکن است رخ دهند و در این صورت باید فوراً به پزشک گزارش شوند. بیمارانی که سابقه واکنش‌های پوستی شدید دارند، باید پیش از مصرف دارو این موضوع را به پزشک اطلاع دهند. تیم مراقبت از سرطان ممکن است برای پیشگیری از بثورات پوستی مصرف آنتی‌هیستامین را توصیه کرده و همچنین نظارت منظم بر سطح قند خون بیمار را پیشنهاد کند.
کونژوگه‌های آنتی بادی-دارو (ADC)
کونژوگه آنتی بادی-دارو یک آنتی بادی مونوکلونال است که به یک داروی شیمی درمانی متصل میشود. این آنتیبادی با اتصال به پروتئین خاصی روی سلولهای سرطانی مانند یک سیگنال خانگی عمل میکند و شیمی درمانی را مستقیماً به آنها میرساند.
- ساسیتوزوماب گوویتکان (ترودلوی): ییک داروی کانژوگه آنتیبادی-دارو (ADC) است که قسمت آنتیبادی مونوکلونال آن به پروتئین Trop-2 روی سلولهای سرطان پستان متصل میشود و داروی شیمی‌درمانی را مستقیماً وارد این سلولها میکند. برخی سلولهای سرطان پستان مقادیر زیادی از پروتئین Trop-2 دارند که به رشد و گسترش سریع آنها کمک میکند.
این دارو برای درمان سرطان پستان پیشرفته با HER2 منفی و گیرنده هورمونی (ER,PR) مثبت استفاده میشود، به ویژه در بیمارانی که قبلاً تحت هورمون‌درمانی و حداقل دو رژیم شیمی‌درمانی قرار گرفته‌اند.
به صورت تزریق وریدی هفتگی به مدت دو هفته انجام میشود و پس از آن یک هفته وقفه دارد، سپس چرخه تزریق دوباره آغاز میشود.
برخی از عوارض جانبی رایج این دارو عبارتند از تهوع، استفراغ، اسهال، یبوست، احساس خستگی، بثورات پوستی، از دست دادن اشتها، ریزش مو، کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون و درد شکم. عوارض جانبی جدی میتواند شامل تعداد بسیار کم گلبول‌های سفید خون (با افزایش خطر عفونت)، اسهال شدید و واکنش‌های انفوزیون (شبیه به واکنش آلرژیک) در هنگام تزریق دارو باشد. معمولا قبل از هر درمان داروهایی تجویز می‌شوند تا احتمال استفراغ و واکنش‌های تزریق را کاهش دهند.
درمان هدفمند برای زنان مبتلا به جهش ژن BRCA
اولاپاریب (لینپارزا) و تالازوپاریب (تالزنا) داروهایی هستند که به عنوان مهارکننده‌های PARP شناخته می‌شوند. پروتئینهای PARP به طور معمول به ترمیم DNA در سلولها کمک می‌کنند. ژن‌های BRCA1 و BRCA2 نیز به روش متفاوتی در ترمیم DNA نقش دارند. اما جهش در یکی از این ژن‌ها میتواند مانع از انجام این وظیفه شود. مهارکننده‌های PARP با مسدود کردن پروتئینهای PARP عمل می‌کنند. از آنجایی که سلولهای تومور دارای ژن جهش یافته BRCA در حال حاضر در ترمیم DNA آسیب دیده مشکل دارند، مسدود کردن پروتئینهای PARP اغلب منجر به مرگ این سلولها میشود. این داروها قرص هستند و یک یا دو بار در روز مصرف می‌شوند.
این داروها در چه شرایطی کاربرد دارند؟
– سرطان پستان HER2 منفی در مراحل اولیه: اولاپاریب برای زنان با جهش BRCA پس از جراحی و دریافت شیمی‌درمانی (قبل یا بعد از جراحی) که در معرض خطر بالای عود سرطان هستند، تجویز میشود. دوره درمان معمولاً یک سال است و میتواند به افزایش طول عمر برخی بیماران کمک کند.
– سرطان پستان پیشرفته یا متاستاتیک HER2 منفی: اولاپاریب و تالازوپاریب برای زنانی که جهش BRCA دارند و قبلاً تحت شیمی‌درمانی قرار گرفته‌اند، استفاده می‌شوند. در صورت مثبت بودن گیرنده هورمونی، اولاپاریب میتواند پس از هورمون‌درمانی نیز مصرف شود.
توجه داشته باشید که تنها بخش کمی از زنان مبتلا به سرطان پستان با ژن جهش یافته BRCA به صورت ارثی متولد می‌شوند و این جهش در تمام سلولهای بدن آنها وجود دارد؛ این حالت با انواع تغییر ژن که بعد از تولد اتفاق میافتد و فقط در سلولهای سرطانی یافت میشود متفاوت است. . تشخیص جهش BRCA نیازمند آزمایشات تخصصی توسط پزشک است.
عوارض جانبی میتواند شامل تهوع، استفراغ، اسهال، خستگی، از دست دادن اشتها، تغییرات چشایی، تعداد کم گلبول‌های قرمز خون (کم خونی)، تعداد کم پلاکت‌ها و کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون باشد. به‌ندرت ممکن است برخی از افرادی که تحت درمان با مهارکننده PARP قرار می‌گیرند، به سرطان خون مانند سندرم میلودیسپلاستیک یا لوسمی میلوئید حاد (AML) مبتلا شوند.
درمان هدفمند برای سرطان پستان سه‌گانه منفی
در سرطان پستان سه‌گانه منفی (TNBC)، سلولهای سرطانی گیرنده‌های استروژن یا پروژسترون ندارند و پروتئین HER2 نیز را بسیار کم تولید کرده و یا اصلا تولید نمی‌کنند.
کونژوگه آنتی بادی-دارو
کونژوگه آنتی بادی-دارو (ADC) یک آنتی بادی مونوکلونال است که به یک داروی شیمی درمانی متصل میشود. این آنتی بادی با اتصال به پروتئین خاصی روی سلولهای سرطانی مانند یک سیگنال خانگی عمل کرده و شیمی درمانی را مستقیماً به آنها میرساند.
ساسیتوزوماب گوویتکان (ترودلوی): در این ADC، قسمت آنتی بادی مونوکلونال به پروتئین Trop-2 روی سلولهای سرطان پستان می‌چسبد و دارو را مستقیما وارد آنها میکند. (برخی از سلولهای سرطان پستان مقدار زیادی از این پروتئین را دارند که به رشد و گسترش سریع آنها کمک میکند.)
این ترکیب آنتی بادی-دارو میتواند به‌تنهایی برای درمان TNBC پیشرفته، پس از آزمایش حداقل 2 رژیم شیمی درمانی دیگر استفاده شود. این دارو به صورت وریدی تزریق میشود. مصرف دارو به صورت هفتگی به مدت 2 هفته و پس از آن یک هفته قطع دارو و سپس مجددا شروع میشود.
برخی از عوارض جانبی رایج این دارو عبارتند از تهوع، استفراغ، اسهال، یبوست، احساس خستگی، بثورات پوستی، از دست دادن اشتها، ریزش مو، کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون و درد شکم. عوارض جانبی جدی میتواند شامل تعداد بسیار کم گلبول‌های سفید خون (با افزایش خطر عفونت)، اسهال شدید و واکنش‌های انفوزیون (شبیه به واکنش آلرژیک) در هنگام تزریق دارو باشد. معمولا قبل از هر درمان داروهایی تجویز می‌شوند تا احتمال استفراغ و واکنش‌های تزریق را کاهش دهند.
در برخی موارد، ممکن است درمان هدفمند آواستین (بواسیزوماب) نیز در نظر گرفته شود. این دارو به عنوان یک مهارکننده رگ‌زایی بوده که با جلوگیری از رشد رگ‌های خونی جدید در سلولهای سرطانی عمل میکند.
ایمنی درمانی (ایمونوتراپی)
ایمونوتراپی درمانی است که برای مبارزه با سرطان از سیستم ایمنی یا محصولات سیستم ایمنی استفاده میکند. این روش درمانی مبتنی بر توانایی بدن انسان برای مبارزه با سرطان بوده و تصور میشود پاسخ ایمنی بدن میتواند گاهی منجر به نابودی خودبه‌خود سرطان شود، هرچند این پدیده نادر است.
اگرچه سلولهای ایمنی، به‌ویژه سلولهای T، سلولهای سرطانی را شناسایی و از بین می‌برند، سرطان‌ها مکانیسم‌هایی برای فرار از سیستم ایمنی ایجاد کرده‌اند. به عنوان مثال، سلول سرطانی ممکن است پروتئین‌ها یا سیگنال‌های خود راتغییر دهد تا بتواند از سیستم ایمنی بدن پنهان شود یا با ترشح مواد شیمیایی پاسخ ایمنی را سرکوب کند.
ایمونوتراپی یک روش درمانی واحد نیست، بلکه طیف وسیعی از درمان‌های بالقوه را شامل میشود؛ از جمله مهارکننده‌های نقطه بازرسی (checkpoint inhibitors)، درمان با سلولهای CAR-T و واکسن‌های ضد سرطان.
علیرغم بهبود در میزان زنده‌مانی با استفاده از داروهای ایمونوتراپی در سرطان‌های چالش برانگیز مانند سرطان متاستاتیک ریه و ملانوم، تصور می‌شد که این داروها برای سرطان پستان کمتر مؤثر باشند. این دیدگاه با تایید داروی تسنتریک (Atezolizumab) در مارس 2019 تغییر کرد. این دارو برای زنان و مردان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک (مرحله 4) یا سرطان موضعی پیشرفته و غیرقابل جراحی مورد تایید قرار گرفت و همراه با آزمایشاتی برای شناسایی بیمارانی که بیشترین سود را از درمان خواهند برد، تجویز میشود.
همچنین ممکن است برای برخی از افراد مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک که دارای جهشهای مولکولی خاصی هستند، از داروی کیترودا (پمبرولیزوماب) نیز استفاده شود.
مهارکننده‌های نقاط بازرسی
داروهای مهارکننده‌های نقاط بازرسی، داروهای ایمونوتراپی هستند که در حال حاضر (خارج از کارآزمایی بالینی) برای سرطان پستان استفاده شوند. در سیستم ایمنی بدن، نقاط بازرسی متعددی وجود دارند که از فعالیت بیش از حد سیستم ایمنی جلوگیری می‌کنند. این مکانیسم به بدن کمک میکند تا از بروز بیماری‌های خودایمنی جلوگیری شود؛ بیماری‌هایی که در آن سیستم ایمنی به بافت‌های سالم بدن حمله میکند.
اگر سیستم ایمنی را مانند یک خودرو در نظر بگیرید، نقاط بازرسی پدال‌های ترمز هستند. مهارکننده‌های نقاط بازرسی داروهایی هستند که مانند برداشتن پا از روی پدال ترمز، اجازه میدهند سیستم ایمنی با سرعت بیشتری فعالیت کرده و سلولهای سرطانی و مواد خارجی را هدف قرار دهد.
مهارکننده‌های نقطه بازرسی برای تومورهایی که دارای سطوح بالایی از پروتئینی به نام PD-L1 (لیگاند مرگ برنامه‌ریزی شده 1) یا بار جهشی (TMB) بالایی هستند، مؤثرتر هستند. بار جهشی نشان‌دهنده تعداد جهشهای موجود در تومور است. از آنجا که سلولهای دارای جهشهای بیشتر از نظر تئوری غیرطبیعی‌تر به نظر می‌رسند، وقتی سیستم ایمنی برای حمله آزاد میشود، این سلولها را بیشتر از دیگران شناسایی میکند. به عنوان مثال، در تومور ریه در افراد سیگاری، تعداد جهش ها به میزان قابل توجهی نسبت به افراد غیرسیگاری بیشتر است و درنتیجه، پاسخ به ایمونوتراپی بهتر از تومورهای افراد غیرسیگاری است.
به طور کلی، سلولهای سرطان پستان نسبت به سایر انواع سرطان دارای جهشهای بیشتری هستند. همانند سایر سرطان‌ها، ایمونوتراپی برای تومورهایی که دارای بار جهشی تومور بالا یا سطوح بالای PD-L1 هستند، بیشتر موثر است.
به همین دلیل، ترکیب ایمونوتراپی با شیمی‌درمانی معمولاً اثربخشی بیشتری نسبت به درمان تک‌دارویی دارد، زیرا شیمی‌درمانی میتواند تعداد لنفوسیت‌های نفوذکننده به تومور را افزایش دهد و پاسخ ایمنی را تقویت کند.
تسنتریک (آتزولیزوماب)
تسنتریک یک آنتیبادی PD-L1 است که با مسدود کردن پروتئین PD-L1 روی سطح سلولهای سرطانی عمل میکند. پروتئین PD-L1 که در سطح برخی از سلول های سرطانی وجود دارد، به سلولهای سرطانی اجازه میدهد از حمله سیستم ایمنی فرار کنند؛ داروی تسنتریک، پروتئین PD-L1 را مسدود کرده و در واقع، ماسک محافظی سلول سرطانی را از بین میبرد تا سیستم ایمنی بتواند سلول را شناسایی و هدف قرار دهد.
قبل از تجویز تسنتریک برای TNBC، انجام آزمایش VENTANA PD-L1 ضروری است تا مشخص شود چه افرادی احتمال پاسخ‌دهی بیشتری دارند. این دارو در بیمارانی مؤثرتر است که مقدار بیشتری از پروتئین را روی سطح سلولهای سرطانی پستان خود دارند.زمانی که سلولهای ایمنی نفوذکننده به تومور که با PD-L1 رنگ آمیزی شده‌اند، یک درصد یا بیشتر از ناحیه تومور را پوشش دهند، آزمایش مثبت در نظر گرفته میشود.
جراحی سرطان پستان در دوران بارداری
جراحی برای برداشتن سرطان پستان و گره لنفاوی مجاور بخش عمدهای از درمان برای هر زن مبتلا به سرطان اولیه بوده و به طور کلی در بارداری بی‌خطر است.
گزینه‌های جراحی سرطان پستان میتواند شامل موارد زیر باشد:
- برداشتن کل پستان (ماستکتومی)
- برداشتن فقط بخشی که حاوی تومور سرطانی است (لومپکتومی یا جراحی حفظ پستان)
نوع جراحی که یک خانم ممکن است انجام دهد به وسعت سرطان او و زمان تشخیص سرطان در دوران بارداری بستگی دارد.
بررسی گره لنفاوی برای گسترش سرطان
علاوه بر برداشتن تومور، یک یا چند گره لنفاوی در ناحیه زیر بغل (گره لنفاوی زیر بغل) نیز باید برداشته شوند تا گسترش سرطان مورد بررسی قرار بگیرد. یکی از راه‌های انجام این کار، تشریح گره لنفاوی زیر بغل (ALND) است. این کار اغلب روش استاندارد برای زنان باردار مبتلا به سرطان پستان بوده و در آن بسیاری از گره لنفاوی زیر بازو برداشته میشود.
روش دیگر بیوپسی گره لنفاوی نگهبان (SLNB) است که بسته به مرحله سرطان و مدت زمان بارداری میتواند گزینه مناسبی باشد. SLNB به پزشک اجازه میدهد تا گرههای کمتری را حذف کند، اما نگرانی‌هایی در مورد اثرات رنگ SLNB روی نوزاد وجود دارد. به دلیل این نگرانی‌ها، اکثر متخصصان توصیه می کنند که SLNB فقط در شرایط خاصی مانند اواخر بارداری استفاده شود و رنگ آبی در طول عمل استفاده نشود.
آیا بیهوشی در بارداری بی‌خطر است؟
جراحی سرطان پستان به طور کلی خطر کمی برای نوزاد دارد. اما زمان‌های خاصی در بارداری وجود دارد که بیهوشی ممکن است برای کودک خطرناک باشد.
جراح و متخصص بیهوشی به همراه یک متخصص زنان و زایمان پرخطر، باید با یکدیگر همکاری کرده تا بهترین زمان در دوران بارداری را برای جراحی تعیین کنند. اگر جراحی در اواخر بارداری انجام شود، ممکن است پزشک زنان و زایمان در آنجا حضور داشته باشد تا در صورت بروز هر گونه مشکلی برای نوزاد در حین عمل جراحی مداخله کند. پزشکان با هم تصمیم خواهند گرفت که کدام داروها و تکنیک‌های بیهوشی هم برای مادر و هم برای جنین ایمن‌تر هستند.
درمان‌های بعد از جراحی
بسته به نوع و مرحله سرطان، ممکن است به درمان‌های بیشتری مانند شیمی درمانی، پرتودرمانی، هورمون درمانی، و یا درمان هدفمند بعد از جراحی برای کمک به کاهش خطر عود سرطان نیاز باشد. در برخی موارد، میتوان این درمان را به بعد از زایمان موکول کرد.
شیمی درمانی
ممکن است پس از جراحی، شیمی‌درمانی به‌عنوان درمان کمکی برای برخی از موارد سرطان پستان در مراحل اولیه استفاده شود. این درمان همچنین میتواند به‌تنهایی برای سرطان‌های پیشرفته‌تر تجویز گردد.
در سه ماهه اول بارداری شیمی‌درمانی تجویز نمی‌شود، زیرا در این دوره بسیاری از مراحل حیاتی رشد جنین رخ میدهد و ایمنی شیمی‌درمانی به‌طور کامل بررسی نشده است. علاوه بر این، خطر سقط جنین در این زمان بیشترین میزان را دارد.
برای سال‌ها تصور می‌شد که تمام داروهای شیمی‌درمانی، صرف‌نظر از زمان تجویز، به جنین آسیب می‌رسانند. با این حال، مطالعات نشان داده‌اند که برخی داروهای شیمی‌درمانی مانند دوکسوروبیسین، سیکلوفسفامید، فلوراوراسیل و تاکسان‌ها، در صورت استفاده در سه ماهه دوم و سوم بارداری (ماه‌های ۴ تا ۹)، خطر نقص مادرزادی، مرگ جنین یا مشکلات جدی سلامتی را افزایش نمی‌دهند. با این حال، ممکن است خطر زایمان زودرس افزایش یابد و اثرات طولانی‌مدت بر کودک هنوز مشخص نیست.
در صورتی که مادر باردار سرطان اولیه داشته باشد و نیاز یاشد که پس از جراحی، شیمی‌درمانی کمکی انجام شود، این درمان معمولاً تا پایان سه ماهه دوم بارداری به تعویق میافتد. اگر سرطان در سه ماهه سوم بارداری تشخیص داده شود، شیمی‌درمانی ممکن است پس از تولد نوزاد انجام شود. در برخی موارد، زایمان ممکن است چند هفته زودتر انجام شود. همین روش میتواند برای زنان مبتلا به سرطان پیشرفته‌تر نیز انجام شود.
شیمی‌درمانی بعد از هفته ۳۵ بارداری یا در سه هفته قبل از زایمان توصیه نمی‌شود، زیرا میتواند تعداد سلولهای خونی مادر را کاهش دهد و خطر خونریزی یا عفونت هنگام تولد را افزایش دهد. توقف شیمی‌درمانی چند هفته آخر بارداری و پیش از زایمان، به بازگشت طبیعی شمارش سلولهای خون مادر قبل از تولد کمک میکند.
درمان‌های حین بارداری که معمولا تا پس از زایمان متوقف می‌شوند
برخی از درمان‌های سرطان پستان در دوران بارداری بی‌خطر نیستند و میتوانند به جنین آسیب برسانند. اگر انجام این درمان‌ها ضروری باشد، معمولا برای بعد از تولد نوزاد برنامه‌ریزی می‌شوند.
- پرتودرمانی: پرتودرمانی پستان اغلب پس از جراحی حفظ پستان (لامپکتومی) برای کمک به کاهش خطر عود سرطان استفاده میشود. دوزهای بالای اشعه‌ای که برای این کار استفاده میشود میتواند در هر زمانی از بارداری به جنین آسیب برساند. این روش درمانی ممکن است باعث سقط جنین، نقایص مادرزادی، کندی رشد جنین، یا خطر بالاتر ابتلا به سرطان دوران کودکی شود. به همین دلیل، پزشکان در دوران بارداری از پرتو درمانی استفاده نمی‌کنند.
برای برخی از زنان که سرطان آنها در اواخر بارداری تشخیص داده میشود، ممکن است در دوران بارداری لامپکتومی انجام شود و سپس برای دریافت پرتودرمانی تا زمان تولد نوزاد منتظر بمانند. با این حال، این رویکرد درمانی به‌طور کامل و گسترده مورد مطالعه قرار نگرفته است و اطلاعات موجود محدود است. تأخیر بیش از حد برای شروع پرتودرمانی نیز میتواند احتمال عود سرطان را افزایش دهد.
- هورمون درمانی: هورمون درمانی اغلب به عنوان درمان پس از جراحی یا به عنوان درمان سرطان پیشرفته در زنان مبتلا به سرطان با گیرنده هورمونی مثبت (استروژن یا پروژسترون) استفاده میشود. داروهای هورمون درمانی مورد استفاده برای سرطان پستان شامل تاموکسیفن، آناستروزول، لتروزول و اگزمستان است. هورمون درمانی نباید در دوران بارداری انجام شود، زیرا ممکن است بر سلامت جنین تأثیر بگذارد.
- درمان دارویی هدفمند: داروهایی که HER2 را هدف قرار میدهند، مانند تراستوزوماب (هرسپتین)، پرتوزوماب (پرژتا)، آدو-تراستوزوماب امتانسین (کادسایلا) و لاپاتینیب (تایکرب) در درمان سرطان HER2 اهمیت زیادی دارند. در زنان غیرباردار، تراستوزوماب به عنوان بخشی از درمان پس از جراحی استفاده میشود. پرتوزوماب را میتوان قبل از جراحی با تراستوزوماب استفاده کرد. این داروها میتوانند در درمان سرطان پیشرفته نیز مفید باشند. اورولیموس (افینیتور) و پالبوسیکلیب نیز داروهای هدفمندی هستند که میتوانند همراه با هورمون درمانی برای درمان سرطان پیشرفته استفاده شوند.
با این حال، شواهد موجود نشان میدهند که استفاده از این داروهای هدفمند در دوران بارداری برای جنین بی‌خطر نیست.
شیردهی در زمان درمان سرطان
اکثر پزشکان توصیه می‌کنند زنانی که به تازگی زایمان کرده‌اند و در آستانه درمان سرطان پستان هستند، شیردهی را متوقف کنند یا از شروع آن خودداری کنند. بسیاری از داروهای شیمی‌درمانی، هورمونی و هدفمند میتوانند وارد شیر مادر شده و به نوزاد منتقل شوند. بنابراین، در دوران درمان سیستمیک، شیردهی توصیه نمی‌شود و در برخی موارد تا ماه‌ها پس از پایان درمان نیز نباید از سر گرفته شود. در زنانی که به سرطان هورمون مثبت مبتلا هستند، گاهی داروهایی برای کاهش یا توقف تولید شیر تجویز میشود.
اگر جراحی پستان برنامه‌ریزی شده باشد، قطع شیردهی میتواند جریان خون پستان‌ها را کاهش داده و اندازه آنها را کوچک‌تر کند. این امر جراحی را آسان‌تر کرده، خطر عفونت را کاهش میدهد و از تجمع شیر در نواحی بیوپسی یا جراحی جلوگیری میکند.
برای پرسش‌هایی مانند زمان مناسب برای شروع مجدد شیردهی پس از درمان و …، لازم است با متخصص این حوزه مشورت کنید. در صورت تمایل به ادامه شیردهی پس از قطع، برنامه‌ریزی قبلی و راهنمایی متخصصان میتواند مفید باشد.
آیا بارداری تاثیری در پیش‌آگهی و میزان بقای زنان مبتلا به سرطان پستان دارد؟
بارداری میتواند شناسایی، تشخیص و درمان سرطان پستان را دشوارتر کند. بیشتر پژوهش‌ها نشان داده‌اند که اگر سرطان پستان در همان مرحله با زنان غیر باردار مقایسه شود، نتایج تقریباً مشابه است.
برخی پزشکان پایان بارداری را در موارد سرطان پستان پیشرفته توصیه می‌کنند، چون درمان را ساده‌تر میکند. اما شواهد علمی محکمی وجود ندارد که نشان دهد این کار زنده‌مانی یا پیش‌آگهی سرطان را بهتر می‌سازد.
همچنین، تأخیرهایی که گاهی در درمان به دلیل بارداری پیش می‌آید، در مطالعات تأثیر مشخصی بر نتیجه کلی بیماری نشان نداده است. در نهایت، هیچ مدرکی وجود ندارد که خود سرطان پستان بتواند به جنین آسیب برساند.